Metakognitiv terapi för social ångest

Denna bloggtext utforskar hur metakognitiv terapi (MCT) förstår och behandlar social ångest, tidigare kallat social fobi. Vissa centrala MCT-begrepp används utan att förklaras i detalj, men du hittar fördjupande länkar till våra andra inlägg där dessa gås igenom mer ingående.

Definition och diagnos

Social ångest är tillsammans med generaliserat ångestsyndrom (GAD) ett av de vanligare ångesttillstånden. På internetmedicin.se står följande:

“Social ångest debuterar tidigt, vanligtvis mellan 11 och 13 års ålder och kan undantagsvis debutera i vuxen ålder.[…] Social ångest är präglad av i lika delar stark rädsla att utsätta sig för sociala situationer och förväntansoro inför dessa sociala situationer. Ett ältande kan följa efter att ha deltagit i en social situation där man i detalj skärskådar sitt eget agerande, oftast med negativa tankar om sin prestation.”

Som vi ser finns både oro och ältande inbäddat i denna beskrivning. Den här texten fokuserar på just dessa tankemönster, samt på begreppet social hotmonitorering, för att belysa hur MCT förstår och arbetar med social ångest.

Oro, ältande och hotmonitorering i social ångest

Oro innebär en tankekedja där olika farhågor och lösningsförsök följer varandra och leder till ångest- och oroskänslor i kroppen. En person kan tänka “tänk om alla tycker jag pratar konstigt i fikarummet” och svara med tanken “men jag kanske kan dra mig undan lite”. Denna tanke föder i sin tur tanken “då kanske de kommer veta att jag har social ångest och det är ännu värre”, och så fortsätter det. Oro rör ofta framtiden (“tänk om…”) och tenderar att vara ganska verbal till sin natur, alltså upplevas som en intern dialog. 

Ältande, däremot, brukar handla om det förflutna. Tankar som utlöser ältande börjar ofta med ordet “varför” eller “hur”: “Varför sa jag så?” eller “Hur kunde jag göra så där?”. Det kan kännas som att man förbereder sig bättre nästa gång genom att analysera det som gick fel. Detta är ett exempel på ett positivt meta-antagande, det vill säga en tanke om att ältande eller analys är hjälpsamt. Stark tilltro till sådana antaganden ökar risken att man fastnar i självkritiska analyser av sin sociala förmåga och känner sig nedstämd eller uppgiven.

Hotmonitorering skiljer sig från oro och ältande genom att det handlar mer om var uppmärksamheten riktas snarare än om verbala tankar. Exempelvis: om man är rädd att andra ska se att man darrar på händerna, kanske man fokuserar intensivt på sina egna händer, eller spanar efter blickar från andra som kan tyda på att de lagt märke till dem. Om detta leder till tankar som ”hon såg definitivt att jag darrade när jag tog upp pappret – hur döljer jag det?” så har hotmonitoreringen övergått i oro. En användbar metafor här är att se hotmonitorering som datainsamling, och oro/ältande som dataanalys.

Nästa stycke bygger vidare på denna metafor och försöker samtidigt problematisera den genom att fråga “var hamnar vårt fokus när vi hotmonitorerar och oroar oss eller ältar i sociala situationer? 

Fokus - Magrittes tavla som metafor

En vanlig diskussion i terapi handlar om tankars relation till verkligheten. Det kanske till exempel kan kännas provocerande när terapeuten säger: “Det låter som att du har tankar om att andra tittar på dig”, om man faktiskt vet att andra tittat på en. Låt oss nyansera detta.

The human condition av René Magritte, hämtad från renemagritte.org 

Vi kan se på tavlan The Human Condition av René Magritte som en metafor för tankar om omvärlden. Vi ser ett rum med ett fönster, och utanför fönstret ett landskap. Mitt framför fönstret står en tavla som avbildar landskapet som finns bakom. Det faktum att busken och molnen avbildas så sömlöst övergående från landskapet och in i tavlan antyder att det är en helt verklighetstrogen tavla. Men, och detta är viktigt, även om tavlan är en perfekt avbildning av landskapet utanför fönstret så befinner den sig ändå inne i rummet, separerad från landskapet. 

Om vi använder samma resonemang på sociala situationer: 

Även en sann tolkning av en social situation finns fortfarande bara i våra tankar.

Detta är helt avgörande när vi talar om fokus. Många med social ångest upplever att de är fokuserade utåt – på omvärlden. Men utifrån ett MCT-perspektiv är de snarare fokuserade på sina tankar om omvärlden. De samlar data (genom hotmonitorering) som sedan analyseras internt (genom oro eller ältande). En person tittar alltså på “tavlan” och drar slutsatser om landskapet, snarare än att ha sitt fokus direkt på landskapet. När terapeuten säger “du verkar ha tankar om…” behöver målet inte vara att ifrågasätta sanningen i upplevelsen, utan att belysa var fokus är placerat, och vad det får för konsekvenser. 

I metakognitiv terapi arbetar vi därför inte i första hand med innehållet i tankarna, utan med hur vi förhåller oss till tankar och var vi placerar vårt mentala fokus. Utifrån tavlan som metafor blir den naturliga frågan för behandling: finns det sätt att minska sin tolkning av sociala situationer och öka sin närvaro i den faktiska situationen? Med andra ord – hur skiftar vi fokus från tavlan till landskapet?

Vad kan man göra åt detta? Losskopplad uppmärksamhet och fokusskifte

Losskopplad uppmärksamhet (även kallat Detached Mindfulness) handlar om att testa andra sätt att förhålla sig till orostankar än att antingen trycka bort dem eller försöka resonera med dem. Här finns en länkad text som visar hur ett sådant samtal mellan terapeut och patient kan se ut. Nedan kommer vi att mer ingående gå igenom hur man kan jobba med fokusskifte.

Fokusskifte används främst för att minska hotmonitorering. En metafor för hotmonitorering är att föreställa sig uppmärksamheten som en lykta som riktas mot potentiella hot – både i omgivningen och inom en själv (t.ex. kroppsliga symtom). Frågan är då: Kan vi rikta fokus utåt, utan att aktivt leta efter hot?

Att göra uppmärksamhetsövningar kan vara ett första steg mot detta. I sådana övningar sitter patient och terapeut i terapirummet, och terapeuten instruerar patienten att flytta sin uppmärksamhet mellan olika ljud som hörs i eller utanför rummet. Patienten instrueras att försöka hålla sin uppmärksamhet på ett ljud i taget och förflytta det utefter terapeutens instruktioner. Detta kan pågå under fem till tio minuter med varierande instruktioner. Efteråt diskuterar man hur det kändes att lägga fokus utanför sig själv, och adresserar eventuella svårigheter som uppstod i övningen. 

Efter att ha fått upplevelsen av att man kan välja var man lägger sitt fokus kan man gå vidare till en övning som kallas SAR (Situational Attention Refocusing). Terapeut och patient kan öva på SAR genom att gå på en promenad på stan och där patienten först får instruktionen att i fem minuter aktivt hotmonitorera. Nästa fem minuter uppmanas patienten att uppmärksamma många fler facetter av sin omgivning: färgen på bilar, ljud från trafiken, vilka olika affärer man går förbi etc. Efter att ha gjort övningen jämför man hur det kändes att hotmonitorera med hur det kändes att rikta fokus utåt utan att leta efter hot. Ofta finner man att det känns mer bekvämt att rikta fokus utåt och skifta från hotmonitorering till att ta in mer av “helheten".

Losskoppling och fokusskifte utmanar meta-antaganden

Lyckas terapeut och patient skapa erfarenheter av losskoppling och fokusskifte följer ofta slutsatser om att man kan må bra av att minska hotmonitorering, oro och ältande. Detta hjälper till att utmana och motsäga ohjälpsamma meta-antaganden om social oro. En MCT-behandling mot social ångest vill med andra ord skapa upplevelser som motsäger antaganden som:

“Min sociala oro är okontrollerbar.”

“Om jag går igenom situationer där jag gjort fel kommer jag veta hur jag ska bete mig nästa gång."

“Att skanna efter hot gör att jag kan uppfatta om folk dömer mig eller inte”. 

Om antaganden som dessa försvagas minskar troligen patientens lidande och risken att hen återfaller i sin problematik.

Sammanfattning och vidare läsning

Vi har nu gått igenom:

• Att MCT förstår social ångest som en produkt av social hotmonitorering, oro och ältande.

• Att meta-antaganden såsom "jag behöver utvärdera min sociala prestation för att undvika misstag" verkar förvärra social ångest.

• Att en vanlig föreställning inom social ångest är att man har starkt fokus utåt, men att det utifrån ett MCT-perspektiv kan ses som att man har ett starkt fokus inåt, på sina tankar om den situation man befinner sig i.

• Hur man genom losskopplad uppmärksamhet och fokusskifte kan förändra meta-antaganden och minska social ångest-problematik.

För dig som vill läsa mer om ämnet: Denna text bygger på tankar hämtade från MCT-manualen från 2009 samt en norsk studie på MCT-behandling av social ångest som går att läsa här. Göran Parment skriver om social ångest på sidorna 161-164 i sin bok MCT- att förstå och effektivt behandla psykologiska problem. Är du intresserad av MCT:s syn på social ångest eller annan problematik är du välkommen att boka ett kostnadsfritt informationssamtal hos oss där vi gärna svarar på frågor.