Metakognitiv terapi för OCD fokuserar på att bryta den onda cirkeln av tvångstankar och tvångshandlingar genom att förändra övertygelser och strategier som upprätthåller problemet. För att förklara hur detta går till kommer texten att gå igenom olika så kallade metakognitioner om tvångstankar och tvångshandlingar och hur man genom övningar och dialog kan rucka på dessa. Nedanstående text är ett axplock från teoretiska begrepp och kliniska interventioner från Adrian Wells MCT-manual från 2009. För att texten inte skall bli alltför lång förutsätts viss grundkunskap om OCD, vill du läsa på om det kan du klicka här
Metakognitioner – fusionstankar och föreställningar om ritualer
Fusionstankar: Ett samlingsnamn för mer eller mindre medvetna föreställningar om att tvångstankar säger någonting om verkligheten, till exempel: ”om jag tänker på en olycka kanske den kommer att inträffa”, eller ”om jag inte minns att jag inte skadat min dotter, kanske jag har skadat henne.” Då tankarna i stunden uppfattas som verkliga och obehagliga är det vanligt att man känner behovet av att stoppa dem eller göra en ritual för att de inte ska inträffa.
Stoppsignaler: Detta begrepp refererar till den inre känsla av lugn eller neutraliserande som infinner sig när OCD-patienten gjort en tvångshandling och känner att det är okej att gå vidare. Stoppsignaler är ofta en aning godtyckliga och beroende av att det ”känns rätt”, vilket ibland kan hända efter att man gjort ett tvång i två minuter, ibland i två timmar. Inom MCT arbetar man för att synliggöra den interna stoppsignalen ”jag slutar med mitt tvång när det känns rätt” och ersätta den med en alternativ plan (se ”behandling” nedan).
Övriga sorters metakognitioner om tvångstankar och ritualer inbegriper bland annat tankar som gör det jobbigare för individen att ha tvångstankar eller gör hen mer motiverad att göra ritualer/tvångsbeteenden:
”Om jag tänkte på en bilolycka kanske jag ville att den skulle inträffa?”
”Jag hade ju inte haft tankar om smittor om det inte fanns några smittor.”
”Om jag fick en tvångstanke om att hugga min partner med en kökskniv betyder det kanske att jag ville göra det.”
Tankar, obehag, ritualer och stoppsignaler hänger alltså ihop på så vis att eftersom tankarna känns verkliga så känner man ett behov av att behandla dem med en ritual eller kontrollbeteende. Detta kontrollbeteende kan lugna ner tankar som ”om en olycka händer är det mitt fel”, men riskerar att förstärka meta-antaganden såsom ”jag måste fortsätta med ritualen tills det känns rätt”, vilket kan leda till känslor av eskalation eller kontrollförlust i långa loppet. Detta och mer synliggörs och utmanas i MCT.
Behandling
MCT för OCD syftar till att bryta den negativa cirkeln av tvångstankar och tvångshandlingar genom att:
Öva på att betrakta tankar som tankar
Övningen i att betrakta tankar som tankar snarare än som information om världen sker genom att introducera Detached Mindfulness (läs mer här). Först övar patienten på att betrakta neutrala tankar utan att intervenera, varpå svårighetsgraden ökar och man prövar att betrakta även stoff som kan utgöra intrusioner på ett losskopplat sätt. Görs detta rätt börjar man redan där utmana metakognitioner: om patienten testar att bara ”hålla” en intrusiv tanke i huvudet utan att göra en ritual men utan att någonting dåligt händer, finns det chans att metakognitionen ”min ångest kommer bestå tills jag rör min ritual” försvagas. Detta utmanande görs också explicit genom att man får skatta hur mycket man tror på påståenden som ”jag måste göra mina ritualer för att kunna gå vidare med min dag” under behandlingens gång.
Utmana metakognitioner om tankars betydelse och ritualers viktighet
Andra sätt att utmana metakognitioner om tankar och ritualers betydelse är genom dialog, som ofta syftar till att synliggöra för patienten att deras ritualer är ett resultat av tankar och föreställningen om tankar. Frågor såsom ”om du hade upptäckt att den här tvångstanken inte säger någonting om dig som person, och inte säger något om världen, hade du behövt göra en ritual då?” är mycket vanliga terapeutiska inslag. Om patienten inser detta blir det enklare att reagera på intrusioner genom att tänka ”det är en tvångstanke, jag testar att låta den vara” istället för ”jag måste göra X för att skydda andra eller att kunna släppa den här tanken”. Detta kan även användas för att ersätta stoppsignalen ”det ska kännas rätt”, som nämndes ovan.
Avstå från ritualer
Inom MCT jobbar man även med klassiska exponeringtekniker, det vill säga att utsätta sig för obehagliga tankar och låta bli att göra tillhörande tvång. Viktigt är att både synliga och osynliga ritualer kartläggs innan man gör exponeringsexperiment så att en synlig ritual inte byts mot en osynlig. En annan viktig del är att efterföljande dialog ligger på metanivå: vi vill alltid komma tillbaka till frågorna ovan: ”så eftersom ditt obehag uppstår för att du är rädd för vissa tankar, och vi har upptäckt att tankar kan ta hand om sig själva om man inte gör någonting med dem, behöver du göra ritualer då?".
Sammanfattning och avslutning
Målet med MCT för OCD är som sagt att bryta spiralen mellan tvångstankar och tvångshandlingar, och lägger mycket tid på att ifrågasätta olika antaganden om tankars upplevda hotfullhet och vikten man fäster vid dem. Metakognitiv terapi har i pilotstudier framträtt som en potentiell behandlingsmetod för OCD (Rees, 2008). Exponeringsbehandling (ERP) är fortfarande ”gold standard” för behandling av OCD och har mest forskningsstöd, men metastudier ser potential för MCT mot OCD (Atmaca, 2022) som viktigt komplement till ERP. Med mer forskning på såväl ERP som MCT för OCD kommer sannolikt vår förståelse av de olika metodernas för- och nackdelar kunna förstås ännu bättre.
Litteratur
Atmaca M. Metacognitive Therapy in Patients with Obsessive-Compulsive Disorder: A review. Alpha Psychiatry. 2022 Sep 1;23(5):212-216. doi: 10.5152/alphapsychiatry.2022.22840. PMID: 36426268; PMCID: PMC9623217.
Rees CS, van Koesveld KE. An open trial of group metacognitive therapy for obsessive-compulsive disorder. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2008 Dec;39(4):451-8. doi: 10.1016/j.jbtep.2007.11.004. Epub 2008 Jan 18. PMID: 18295186.
Wells, A (2009). Meta-Cognitive Therapy for Anxiety and Depression. Guilford Press.