Med anledning av att vår första text om depression skrevs för nästan två år sedan vill vi uppdatera bloggen med kompletterande information om hur man i MCT jobbar med detta tillstånd. Texten nedan kommer illustrera med dialog hur det kan låta under en MCT-behandling för depression.
(Mycket) kort repetition av MCT för depression
I MCT utgår vi från att en persons tankar (”jag är inte bra nog”) inte är deras största problem, utan snarare omedvetna mekanismer som gör att man reagerar på vissa tankar genom att fördjupa sig i dem. Fördjupat engagemang i tankar kan se ut på många sätt, men kan ofta ta formen av oro eller ältande, och i fallet med depression kan man förenklat säga att grubblande/ältande är tillståndets ”motor”. Ju mer tid spenderad i ältande, desto mer lidande av depressiva symtom. En MCT-behandling syftar till att hjälpa personer minska tiden i ältande, men utan att utmana innehållet i deras negativa tankemönster. Nedanstående tre kärnkoncept kan hjälpa oss förklara hur detta går till.
1. Metamedvetenhet
Ett vanligt fenomen vid depression är att ältande sker relativt omedvetet. Tidigt i behandlingen arbetar man på att ringa in att problemet är kopplingen mellan negativa tankar/känslor och ältande kring dem, snarare än tankarna och känslorna i sig. Nedan följer en fiktiv dialog som ger exempel på hur terapeuten hjälper patienten höja sin metamedvetenhet.
T: Så när du får tankar om att du har gjort ett fel på jobbet, som du nämnde tidigare, vad händer då med dina tankar?
P: Jag vet inte om det händer så mycket med mina tankar, jag brukar mest känna mig värdelös.
T: Jag förstår. Och den här känslan av värdelöshet, finns den bara där eller gör du någonting med den?
P: Vad menar du med ”gör någonting med den”?
T: Till exempel om du funderar på varför du känner som du gör, tänker på hur du ska rätta till felet du gjort, tänker på vad den här känslan av värdelöshet säger om dig?
P: Jo jag försöker lägga upp en plan på hur jag ska göra det bättre igen.
T: Vad händer med dina tankar och känslor när du gör det?
P: Jag får upp vissa förslag men jag känner mig för omotiverad för att ta tag i dem.
T: Hur länge var du i det här tankeläget?
P: Vet inte, kanske 40 minuter eller en timma?
T: Och hur påverkar det dina känslor att tänka i de här banorna?
P: Jag känner mig nedstämd, omotiverad.
T: Det låter som att du inte mådde bättre av att underhålla den här typen av tänkande eller planerande?
P: Nej
T: Jag tycker det låter som att du fastnade i ältande, när du på olika sätt svarade an på den här känslan av värdelöshet. Det är självklart att man vill lösa sina problem, men bara utifrån det här exemplet verkar det ha vissa nackdelar att svara an på känslor på det här sättet. Ska vi se om det är någonting vi hjälpa dig göra mindre av?
P: Okej
2. Yttre fokus
När man inom MCT talar om inre eller yttre fokus menas följande
Inre fokus: uppmärksamhet låst på tankar, känslor, inre sensationer, hur det känns i kroppen
Yttre fokus: uppmärksamhet riktad mot olika sinnesintryck, en aktivitet, en konversation etc.
Den fiktiva patienten i vinjetten ovan har troligen ofta ett inre fokus, vilket vi vill synliggöra och erbjuda alternativa strategier till i MCT. Ett sätt detta görs i sessionerna är genom en form av uppmärksamhetsträning som kallas “SPACE”. Den går ut på att patienten ombeds rikta sin uppmärksamhet till ljud (eller bristen på ljud) i olika spatiala zoner i terapirummet. Innan övningen skattar patienten sitt fokus på en skala från -3 (fokus inåt) till +3 (fokus utåt) där 0 står för “både inre och yttre fokus”. Övningen går sedan ut på att terapeuten med jämna mellanrum säger riktningar som “höger, vänster, framåt, bakåt” och ber patienten rikta sin fulla uppmärksamhet på zonen som pekats ut. Efter att detta gjorts i ett antal minuter ombeds patienten skatta sitt fokus på samma skala från -3 till +3. Ofta finner man att fokus förflyttats utåt under övningen. Detta blir underlag för diskussion och patienten får övningen i hemuppgift mellan sessionerna. Parat med nästa punkt tar en ny plan för att hantera negativa tankar och känslor form.
3. Detached mindfulness
Detached mindfulness (förkortas DM, och kallas ibland “losskopplad uppmärksamhet på svenska) är motsatsen till att älta eller oroa sig. Ältande är ofta verbalt/konceptuellt, styrt av att vilja lösa någon form av problem eller besvara en fråga, och med uppmärksamheten låst på en eller ett par tankespår. DM kännetecknas som låg verbal aktivitet, lågt problemlösande och med uppmärksamhet fritt svävande, eller losskopplad. Detta kan låta abstrakt i textform men görs konkret i sessionen genom olika upplevelsebaserade övningar, där en flitigt använd är “fri association”
T: Jag kommer nu säga ett antal ord, och vill att du mentalt tar ett steg tillbaka och betraktar vad som händer med dina tankar när orden sägs. Vissa kanske väcker minnen, associationer eller tankar, andra inte. Det spelar inte så stor roll. Tanken är bara att titta på de olika associationerna som väcks utan att påverka eller försöka förändra dem. Du behöver inte berätta för mig vad du tänker på mellan orden, utan vi pausar om en stund och pratar om det som hände. Ok?
P: Ok
T: Ok, så första omgången ord. Katt…Båt… Stad…Restaurang… Kråka…Familj…Skola…Skog… Okej, vi kan pausa där, vad hände?
P: Jag fick upp en del bilder, tankar och så. Jag kunde titta på de flesta, men när du sa “familj” blev det svårt.
P: Ok, vad var det som blev svårt?
T: Jag började tänka på att jag gjort min familj så besviken genom alla år och hur de måste känna att jag drar ner dem.
P: Jag förstår, det låter som att en tanke som väcktes av familj var “jag är en besvikelse för min familj”?
T: Ja, typ.
P: Okej, och du svarade an på den tanken genom att tänka mer på den eller att fundera på varför den skulle vara sann?
T: Ja, jag antar det.
P: Ok, ska vi göra övningen med några fler ord, och om du får sådana tankar, låt dem finnas där men se om du kan låta bli att bemöta eller besvara dem. Du behöver inte försöka få bort dem, men se om du kan undvika att engagera dig i tanken, låter det ok?
T: Ja
P: Då testar vi igen…
(Terapeuten hjälper som ni märker även här till att höja metamedvetenheten)
Ett av huvudsyftena med DM är att synliggöra skillnaden mellan att ha en tanke och att engagera sig i den. I vinjetten ovan hade patienten upplevelsen att “familj” var svårt att låta vara, och terapeuten hjälper till att klargöra att det som skedde verkar vara att ordet väckte någon form av grubbeltrigger, som patienten svarade an på. Skedet blir enklare att synliggöra när man blandar “neutrala” ord med ord som kanske väcker mer ältande eller negativa känslor. DM övar man på kontinuerligt och förhoppningsvis får patienten en upplevelse av att det går att passivt behandla ältandetriggers som känns relevanta och viktiga att “lösa”.
Sammanfattning
Som den uppmärksamma läsaren märker hänger dessa tre koncept ihop. Det vi i behandling vill hjälpa patienten göra mer av är att:
Notera ältande-triggern
Låta den vara
Rikta fokus utåt
Om du som läsare vill läsa mer om MCT kan vi varmt rekommendera Pia Callesens “Lev mer, tänk mindre” (boken har en självhjälpsansats och riktar sig till en bredare allmänhet) Göran Parments bok “Metakognitiv Terapi” (denna bok har en något mer teknisk ansats och riktar sig till behandlare). Ovanstående text är baserad på MCT-manualen “Meta Cognitive Therapy for Anxiety and Depression” av Adrian Wells och är kärnfull läsning för behandlare intresserade av MCT som metod.